Dokumentacja medyczna

Dokumentacja może być udostępniania nie tylko pacjentowi, ale także jego przedstawicielowi ustawowemu bądź osobie upoważnionej na piśmie. Po śmierci pacjenta, prawo wglądu w dokumentację medyczną ma wyłącznie osoba upoważniona przez pacjenta za życia. Na mocy obowiązujących przepisów prawa dokumentacja medyczna jest udostępniana również innym uprawnionym podmiotom w szczególności:

• podmiotom udzielającym świadczeń zdrowotnych, jeżeli dokumentacja ta jest niezbędna do zapewnienia ciągłości świadczeń zdrowotnych;
• organom władzy publicznej, Narodowemu Funduszowi Zdrowia, organom samorządu zawodów medycznych oraz konsultantom krajowym i wojewódzkim, w zakresie niezbędnym do wykonywania przez te podmioty ich zadań, w szczególności kontroli i nadzoru;
• podmiotom, o których mowa w art. 119 ust. 1 i 2 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej, w zakresie niezbędnym do przeprowadzenia kontroli na zlecenie ministra właściwego do spraw zdrowia;
• ministrowi właściwemu do spraw zdrowia, sądom, w tym sądom dyscyplinarnym, prokuraturom, lekarzom sądowym i rzecznikom odpowiedzialności zawodowej, w związku z prowadzonym postępowaniem;
• uprawnionym na mocy odrębnych ustaw organom i instytucjom, jeżeli badanie zostało przeprowadzone na ich wniosek;
• organom rentowym oraz zespołom do spraw orzekania o niepełnosprawności, w związku z prowadzonym przez nie postępowaniem;
• podmiotom prowadzącym rejestry usług medycznych, w zakresie niezbędnym do prowadzenia rejestrów;
• zakładom ubezpieczeń, za zgodą pacjenta;
• lekarzowi, pielęgniarce lub położnej, w związku z prowadzeniem procedury oceniającej podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych na podstawie przepisów o akredytacji w ochronie zdrowia, w zakresie niezbędnym do jej przeprowadzenia;
• wojewódzkiej komisji do spraw orzekania o zdarzeniach medycznych, o której mowa w art. 67e ust. 1, w zakresie prowadzonego postępowania;
• spadkobiercom w zakresie prowadzonego postępowania przed wojewódzką komisją do spraw orzekania o zdarzeniach medycznych, o której mowa w art. 67e ust. 1;
• osobom wykonującym czynności kontrolne na podstawie art. 39 ust. 1 ustawy z dnia 28 kwietnia 2011 r. o systemie informacji w ochronie zdrowia (Dz. U. Nr 113, poz. 657 i Nr 174, poz. 1039), w zakresie niezbędnym do ich przeprowadzenia.

Krok 1: Wybierz, czego potrzebujesz

Może to być całość dokumentacji albo konkretna część (np. wyniki badań, opis wizyty, zalecenia) oraz wskazany okres lub badanie.

Krok 2: Wybierz formę

Możliwe formy udostępnienia:

• wgląd na miejscu (w warunkach poufności),
• kopia / wydruk,
• wyciąg lub odpis,
• elektronicznie (np. przez Portal Pacjenta lub inną bezpieczną formę – jeśli dotyczy),
• e-mailem – tylko na wyraźne żądanie Pacjenta/wnioskodawcy, po weryfikacji tożsamości, z pouczeniem o ryzykach bezpieczeństwa,
• na informatycznym nośniku danych (jeśli dopuszczalne organizacyjnie i bezpieczne),
• wydanie oryginału – wyłącznie w przypadkach przewidzianych prawem.

Krok 3: Złóż wniosek

Wniosek możesz złożyć osobiście w rejestracji, pisemnie lub elektronicznie. Wzór wniosku jest w Załączniku nr 1.

Krok 4: Weryfikacja tożsamości i uprawnienia

Przed udostępnieniem dokumentacji potwierdzamy tożsamość i uprawnienie wnioskodawcy (to chroni Pacjenta i jego dane).

Krok 5: Odbiór

Dokumentację wydajemy w uzgodnionej formie. Jeśli ma być wysyłka, informujemy wcześniej o kosztach przesyłki.

• Wgląd na miejscu w siedzibie Podmiotu jest bezpłatny.
• Pierwsze udostępnienie dokumentacji Pacjentowi (lub przedstawicielowi ustawowemu) w żądanym zakresie – co do zasady bezpłatne w formach przewidzianych przepisami.
• Za kolejne udostępnienia w tym samym zakresie Przychodnia może pobrać opłatę zgodnie z przepisami oraz wewnętrznym cennikiem opłat.
• Koszty przesyłki (jeśli wysyłamy dokumentację) ponosi wnioskodawca – po wcześniejszej informacji o kosztach.

Używane w przepisach ustawy o prawach pacjenta pojęcia wyciąg, odpis i kopia nie są w niej zdefiniowane. W związku z tym problematyczne może być ich odróżnienie. Pojęć tych używa się w licznych aktach prawnych z wielu różnych gałęzi prawa, także jednak bez podania ich znaczenia. Dlatego należy się odwołać do ich słownikowego znaczenia.

• wyciąg – skrótowy tekst zawierający najważniejsze dane z całości lub jego część – potwierdzone za zgodność z oryginałem.
• odpis – kopia dokumentacji medycznej lub przepisana treść dokumentacji medycznej, opatrzone przez upoważnionego pracownika VIVAMED podpisem, pieczątką „za zgodność z oryginałem” oraz pieczątką firmową.
• kserokopia – powielony mechanicznie za pomocą kserokopiarki oryginał dokumentacji medycznej, bez jakiejkolwiek pieczęci VIVAMED i podpisu osoby uprawnionej do działania w jego imieniu.

VIVAMED ma obowiązek przechowywać dokumentację medyczną przez okres 20 lat licząc od końca roku kalendarzowego, w którym dokonano ostatniego wpisu, z wyjątkiem:

• dokumentacji medycznej w przypadku zgonu pacjenta na skutek uszkodzenia ciała lub zatrucia, która jest przechowywana przez okres 30 lat, licząc od końca roku kalendarzowego, w którym nastąpił zgon;
• zdjęć rentgenowskich przechowywanych poza dokumentacją medyczną pacjenta, które są przechowywane przez okres 10 lat, licząc od końca roku kalendarzowego, w którym wykonano zdjęcie;
• skierowań na badania lub zleceń lekarza, które są przechowywane przez okres 5 lat, licząc od końca roku kalendarzowego, w którym udzielono świadczenia będącego przedmiotem skierowania lub zlecenia;
• dokumentacji medycznej dotyczącej dzieci do ukończenia 2. roku życia, która jest przechowywana przez okres 22 lat.

Po upływie okresów wymienionych w ust. 1 podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych niszczy dokumentację medyczną w sposób uniemożliwiający identyfikację pacjenta, którego dotyczy.

Dokumentację udostępniamy bez zbędnej zwłoki. W sprawach typowych dokumentacja jest przygotowywana zazwyczaj do 7 dni roboczych od otrzymania kompletnego wniosku i pozytywnej weryfikacji uprawnienia. W sprawach bardziej złożonych (np. duży zakres, potrzeba doprecyzowania, dodatkowa weryfikacja) termin może się wydłużyć, ale co do zasady nie przekracza 14 dni – i wtedy informujemy, co jest potrzebne do realizacji wniosku lub dlaczego potrzebujemy więcej czasu.